(AGENPARL) – gio 23 novembre 2023 All.1b
Allegato all’Avviso per l’accesso a contributi concessi
a famiglie numerose con almeno quattro figli
“DOMANDA DI AMMISSIONE”
QUADRO A – DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE
Il/la sottoscritto/a cognome
nato/a il
Prov.
residente in
Comune afferente la Zona Sociale n.
Via / P.zza
domiciliato presso
cell.
Codice Fiscale
Indirizzo email
Cittadinanza :
cittadino
italiano;
cittadino comunitario;
cittadino extracomunitario, in possesso di titolo di soggiorno regolare n.
rilasciato da
con scadenza il
rinnovo con ricevuta di presentazione in data
o in caso di
DICHIARA
(ai sensi dell’art. 71 D.P.R. 445/2000)
a) che la situazione reddituale come da certificazione ISEE in corso di validità, ai sensi della normativa
vigente, è:
o inferiore a 10.000 euro ovvero par ad € [n.d.r. inserire l’importo dell’ISEE].
o da 10.000,01 euro a 15.000,00 euro ovvero pari ad € [n.d.r. inserirel’importo dell’ISEE].
da 15.000,01 euro a 20.000,00 euro ovvero pari ad € [n.d.r. inserirel’importo dell’ISEE].
o da 20.001,00 euro a 25.000,00 euro ovvero pari ad €
[n.d.r. inserirel’importo dell’ISEE].
o da 25.001,00 euro a 30.000,00 euro ovvero pari ad €
[n.d.r. inserirel’importo dell’ISEE].
o da 30.001,00 a 36.000,00 euro ovvero pari ad € [n.d.r. inserirel’importo dell’ISEE].
b) di avere nel proprio nucleo familiare n.
figli di età inferiore a 26 anni, di seguito si
riportano i dati anagrafici:
(Il nucleo familiare è quello definito all’art. 3 del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri
del 5 dicembre 2013 n. 159 (Regolamento concernente la revisione delle modalità di
determinazione e i campi di applicazione dell’Indicatore della situazione economica equivalente
(ISEE).
NOME COGNOME
DATA DI NASCITA
CODICE FISCALE
c) che nel proprio nucleo familiare:
sono presenti n.
non sono presenti figli con disabilità accertata ai sensi della L. 104/1992.
figli con disabilità accertata ai sensi della L. 104/1992;
d) che nel proprio nucleo familiare:
sono presenti n.
componenti con disabilità accertata ai sensi della L. 104/1992
NOME COGNOME
non sono presenti n.
e) che il proprio nucleo familiare: è
monoparentale
non è monoparentale
CODICE FISCALE
componenti con disabilità accertata ai sensi della L.104/1992.
f) che è residente in uno dei Comuni della Regione Umbria da almeno cinque anni e precisamente
[n.d.r. inserire la data].
Vista la D.D. n.
con la quale è stato emanato
pubblicatol’avviso per l’accesso a contributi concessi a famiglie numerose con almeno quattro figli;
Consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazioni mendacio di
esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità, ai sensi degli artt. 46 e 47 nonché
dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, punite dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia, nonché delle
conseguenze previste dall’art. 75 D.P.R. 445/2000 relative alla decadenza dai benefici eventualmente
conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.
CHIEDE
di essere ammesso a ricevere il contributo previsto dall’Avviso pubblico di selezione per l’accesso a
contributi concessi a famiglie numerose con almeno quattro figli (di cui all’art. 300 bis dell’art. 300 bis
della legge regionale 9 aprile 2015, n. 11 recante “Testo unico in materia di Sanità e Servizi sociali”)
INFINE DICHIARA
di aver ricevuto l’informativa, ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 del 26/04/2016 (GDPR)
relativo alla protezione della persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali Ai sensi degli artt. 13 e
14 del Regolamento UE 2016/679 del 26/04/2016 (GDPR) relativo alla protezione della persone fisiche con
riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati, le informazioni, i dati e le
notizie e le dichiarazione acquisite, di natura personale e sensibili, saranno trattati esclusivamente per
l’espletamento e la erogazione del beneficio presso il Comune di Gubbio in qualità di titolare e responsabile.
I dati sopra richiesti verranno trattati dal Comune di Gubbio in qualità di titolare del trattamento. Il
richiedente di cui al presente avviso ha il diritto di conoscere i propri dati utilizzati dal Titolare. Nel caso
in cui i dati non fossero del tutto corretti, l’interessato ha il diritto di aggiornamento, di rettifica, di
integrazione dei propri dati; l’interessato ha inoltre diritto. 7, di opporsi al trattamento nonché, in caso
di violazione di legge, alla cancellazione, alla anonimizzazione e al blocco dei dati trattati.
Firma
Allegati:
– Copia documento di identità fronte-retro in corso di validità del richiedente sottoscrittore.
– Modello comunale dell’informativa sul trattamento dei dati personali con firma di accettazione.
Informazioni obbligatorie in materia di protezione dei dati personali in attuazione del Regolamento
europeo (General Data Protection Regulation del 27 aprile 2016 n. 679, di seguito indicato con “GDPR”,
(Regolamento Generale Protezione Dati).
Dati del titolare
Il Comune di GUBBIO, nell’ambito dell’esercizio funzioni che gli sono attribuiti dalla legge e dei servizi che eroga ai cittadini e alle imprese, tratta dati personali.
Così essendo, è tenuto a fornire loro le informazioni che seguono ai sensi degli artt. 13 e 14 GDPR.
Il Titolare del trattamento è il Comune di GUBBIO, in persona del Sindaco p.t., con sede in GUBBIO, Via P.ZZA GRANDE 9 – pec.:
Il Comune di GUBBIO ha nominato il Responsabile per protezione dei Dati o Data Protection Officer (DPO), che può essere contattato all’indirizzo e-mail
1) Principi del trattamento.
Il trattamento dei dati personali farà applicazione dei principi di liceità, correttezza e trasparenza. I dati personali saranno raccolti per finalità determinate,
esplicite e legittime (limitazione delle finalità) e saranno adeguati, pertinenti e limitati rispetto alle finalità per le quali sono trattati (minimizzazione dei dati).
Saranno sempre aggiornati ed esatti e conservati per un arco di tempo non superiore a quanto necessario per il perseguimento delle finalità del titolare
(limitazione della conservazione), dopo di che verranno cancellati. Infine, verranno trattati adottando tutte le misure di sicurezza adeguate a garantirne
l’integrità e non accessibilità da parte di terzi non autorizzati (integrità e riservatezza).
2) Categorie di dati personali e finalità del trattamento.
Costituiscono oggetto di trattamento i dati personali, previsti dalla legge e dai regolamenti, necessari allo svolgimento da parte del Comune della funzione
istituzionale relativa ai SERVIZI SOCIALI .
I dati personali saranno trattati in relazione ai servizi offerti dal Comune di GUBBIO, esclusivamente per le finalità che rientrano nei compiti istituzionali
dell’Amministrazione e di interesse pubblico o per gli adempimenti previsti da norme di legge o di regolamento. Nell’ambito di tali finalità il trattamento riguarda
anche i dati relativi alle richieste formulate per l’ottenimento di atti, documenti e/o certificati e, più in generale, per la gestione dei rapporti con il Comune,
nonché per consentire un’efficace comunicazione istituzionale e per adempiere ad eventuali obblighi di legge, regolamentari o contrattuali. I dati personali, che
conferisce chi utilizza i servizi del Comune (come nome, cognome, residenza, riferimenti telefonici, indirizzo e-mail), possono essere utilizzati per altre operazioni
di trattamento in termini compatibili con gli scopi della raccolta come ad esempio l’invio, mediante posta elettronica, di comunicazioni istituzionali e di pubblica
utilità.
3) Base giuridica del trattamento. Natura obbligatoria o facoltativa del conferimento.
La base giuridica di questo trattamento è costituita dalla legge e dai regolamenti attributivi delle funzioni di pertinenza del Comune e segnatamente dell’Ufficio
Servizi Sociali e Contratti .Rispetto al conferimento dei dati personali per evadere le richieste presentate al Comune, esso non ha natura obbligatoria ma è
necessario ed indispensabile per il rilascio di quanto richiesto ed anche per eseguire tutti gli adempimenti che sono attribuiti al titolare dalla legge e dai
regolamenti.
4) Modalità di trattamento dei dati.
In relazione alle indicate finalità, i dati sono oggetto di trattamento informatico e cartaceo. Le logiche del trattamento sono strettamente correlate alle finalità
più sopra illustrate e i dati personali saranno assoggettabili a trattamenti elettronici e manuali. Il trattamento dei dati avviene per il tempo strettamente
necessario a conseguire le finalità del Comune, anche mediante l’utilizzo di strumenti automatizzati osservando le misure di sicurezza volte a prevenire la perdita
dei dati, gli usi illeciti o non corretti e gli accessi non autorizzati.
5) Destinatari dei dati.
I dati personali conferiti sono trattati dai dipendenti del titolare a ciò specificatamente autorizzati e da soggetti terzi che forniscono specifici servizi elaborativi o
svolgono attività connesse, strumentali o di supporto a quelle che costituiscono oggetto delle funzioni del titolare, con i quali sono stati stipulati specifici
contratti di nomina a responsabile del trattamento, ai sensi dell’art. 28 GDPR . I dati personali degli interessati potranno essere comunicati a soggetti terzi,
società private ed Enti pubblici, che hanno rapporti con il titolare nell’ambito delle sue funzioni istituzionali.
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